El 1ro de Octubre, el gobierno de Estados Unidos (EEUU) “cerró” luego de que el Congreso no logró llegar a un acuerdo sobre el presupuesto federal y la deuda nacional. El llamado “shutdown” significa que las oficinas federales públicas literalmente dejan de funcionar hasta que se resuelva el desacuerdo.

Si solo ocurre por unos pocos días, probablemente no se siente de manera directa por la mayoría de la población, pero mientras más días permanece “cerrado” el gobierno, mayor es el impacto sobre los ciudadanos en cuanto a limitaciones de servicios, detención de los salarios de empleados públicos, y el paro de otros beneficios federales, por ejemplo.

Pese a que el titular principal sobre este “shutdown” es que el Congreso no ha podido llegar a un acuerdo sobre sus finanzas, el tema de fondo aquí se trata de los valores cambiantes en cuanto al rol del Estado en un país demográficamente cada vez más diverso y dividido. En especial consideración está la legislación federal aprobaba en el 2010 que requiere que cada ciudadano cuente con alguna forma de seguro médico. Una provisión de la ley, el “mandato individual”, dicta que si el ciudadano no puede comprar su propio seguro medico, el Estado deberá subvencionar el mismo. Y, es aquí, en esta batalla por definir en qué deberá gastar el Estado, cómo, y para quién, que está el problema.

El enfrentamiento en el Congreso de EEUU en los últimos días es, entonces, una metáfora ilustrativa de la situación actual del pueblo norteamericano. Por un lado, los Republicanos -fiscal y socialmente conservadores- mantienen que cada individuo debe resolver su propio tema de salud, que cada quien tiene que desarrollar su propia capacidad económica de asegurarse o pagar por los servicios. Por el otro, los Demócratas -fiscal y socialmente más progresistas, y cada vez más representativo de los cambios demográficos que atraviesa el país- sostienen que el modelo individualista que se ha implementado en EEUU hasta ahora respecto a los servicios de salud no funciona, pues millones ni tienen un empleo que paga su seguro, ni tienen los recursos económicos propios para comprarlo de manera individual.

Pese a que el titular principal sobre este “shutdown” es que el Congreso no ha podido llegar a un acuerdo sobre sus finanzas, el tema de fondo aquí se trata de los valores cambiantes en cuanto al rol del Estado en un país demográficamente cada vez más diverso y dividido.

Esta perspectiva, asumida con particular fuerza por el Presidente Obama, es la que llevó a la aprobación en el 2010 de la Patient Protection and Affordable Healthcare Act (Ley para la Protección al Paciente y Cuidados de Salud Asequibles). Esta ley fue cuestionada primero por 26 estados con liderazgo Republicano y después fue respaldada por la Corte Suprema en su aspecto más contencioso -el mandato que requiere que cada ciudadano tenga algún seguro médico-. Ahora el Partido Republicano la quiere bloquear en el Congreso. Y no por coincidencia, ocurre solo pocos días antes de que se comenzara el proceso de inscribir personas en seguros médicos otorgados por la reforma. 

En este contexto, el Presidente Obama y su partido Demócrata se han rehusado a negociar con los republicanos la aprobación del presupuesto a cambio de la postergación o reforma de la Ley. Ellos son conscientes de que han logrado algo histórico, por más imperfecta que la Ley sea, y de que en sus aspectos fundamentales tienen el respaldo de la Corte Suprema.

Parte del país, fiel a sus origines protestantes valora el trabajo arduo y el individualismo, la noción de “ayúdate, que Dios te ayudara”. Para ese sector, cualquier ayuda gubernamental es vista como una señal de ociosidad personal y, por ende, como vergonzosa. Y esta filosofía fue mayoritaria en todo un periodo en que la mayor parte del empleo era generado por grandes compañías formales que proveían seguro médico a sus empleados, principalmente hombres blancos. Pero el modelo de empleo en EEUU ha cambiado en los últimos veinte años, si no mas, con un enorme crecimiento de medianas y pequeñas empresas sin las mismas capacidades de proveer seguro medico a todos sus empleados. Al mismo tiempo, la demografía se ha ido transformando también – la población es menos blanca, con experiencias provenientes de otros países y culturas, y menos conservadora. Y muchos – la mitad del país, al menos -- reclaman el derecho a algún sistema de salud auspiciado por el Estado, cosa común en la mayor parte del resto del mundo.

Parte del país, fiel a sus origines protestantes valora el trabajo arduo y el individualismo, la noción de “ayúdate, que Dios te ayudara”. Para ese sector, cualquier ayuda gubernamental es vista como una señal de ociosidad personal y, por ende, como vergonzosa.

Los republicanos creen fervientemente que el gobierno no tiene el derecho de obligar a sus ciudadanos a tener seguro medico y que el plan de subvención gubernamental es demasiado costoso. Por el otro lado, los demócratas insisten que todas las personas tienen derecho a acceder a un seguro y que el Estado es garante de ese derecho. Respecto del costo, sostienen también que el gobierno y el país entero está pagando la cuenta de todas formas, pues hay 47 millones de personas que no tienen seguro médico y que terminan presionando sobre los servicios que brindan los hospitales públicos.

Parte del problema es que EEUU se encuentra en este impase a raíz de dos perspectivas históricamente dominantes, pero equivocadas. En primer lugar, la idea de que el cuidado de salud debe estar atado a un empleo supone que todos pueden trabajar y que el trabajo al que acceden les puede pagar un seguro médico. Pero la verdad es que muchos -por temas de salud en algunos casos o por otros tipos de exclusiones- no pueden trabajar. Y muchísimos más logran acceder a trabajos en empresas que no pueden pagarles un seguro médico, lo que es particularmente cierto para las pequeñas y medianas empresas o los empleos autogenerados en donde un gran número de los trabajadores son negros, latinos o migrantes recientes. 

En segundo lugar, la idea de que es posible mantener dos sistemas de salud: uno para los que pueden acceder a un buen seguro por economía propia, y otro público para los pobres y, por ende, mal financiado. Al final, estas aproximaciones ni son justas, ni sostenibles, y el resultado de la predominancia de estas ideas es que en los EEUU de hoy, casi el 20 por ciento del país no tiene seguro médico alguno.

La verdad es que muchos -por temas de salud en algunos casos o por otros tipos de exclusiones- no pueden trabajar. Y muchísimos más logran acceder a trabajos en que no pueden pagarles un seguro médico, lo que es particularmente cierto para las pequeñas y medianas empresas o los empleos autogenerados en donde un gran número de los trabajadores son negros, latinos o migrantes recientes.

Esta es la madre de las batallas, y las lecciones no deben ser ignoradas. Perú acaba de aprobar una nueva reforma de salud. Está por verse como esta se aplica pero pareciera que aquí, como allá, existe la misma tensión entre que rol ocupa el Estado en la salud de sus ciudadanos versus el rol que se le deja al mercado. En EEUU la apuesta por el mercado llevó a que en su momento pico hubieran 50 millones de norteamericanos sin seguro médico, que el país sea uno de los países industrializados que más gasta en salud (para los que pueden pagar), pero que mas pobres resultados tiene (por ejemplo, se vive una epidemia de obesidad que tiene como consecuencia enfermedades crónicas como la hipertensión, diabetes, problemas cardiacos, o algunos tipos de cáncer). Esto es el resultado de segregar las cuidados de salud entre los capaces de pagar por ello y los que no pueden. Este es el resultado de dejar el mercado llevar a la salud como un “commodity”; esto es el resultado de bifurcar un beneficio que debe existir de igual manera para todos. El ejemplo a seguir no es EEUU. Míralo ahora.